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Pleuramesotheliom

Das maligne (bösartige) Pleuramesotheliom (MPM) entsteht im Lungen-/Brustfell (Pleura) oder der Auskleidung des Bauchraums (Peritoneum) und gehört zu den aggressivsten soliden Tumoren.
Das MPM hat in den letzten Jahrzehnten erheblich an Häufigkeit zugenommen. Pro Jahr sterben zur Zeit ca. 50 Patienten/-innen in der Schweiz, was rund 1/2 aller berufsbedingten Todesfälle bedeutet. Eine weitere Zunahme wird bis etwa zum Jahr 2020 vorausgesagt (ca. 100 Todesfälle/Jahr).

Der ursächliche Zusammenhang zwischen Asbest und MPM ist erwiesen. Die Latenzzeit von der Exposition bis zur Tumormanifestation beträgt mindestens 20 Jahre. Man rechnet mit 6-11 Fällen pro 100 Asbestexponierten, bei der Normalbevölkerung mit 1-8 Fällen pro 1 Million Einwohner pro Jahr.

Etwa 5-10% aller Asbestosekranken entwickeln mit einer Latenzzeit von 20-40 Jahren ein malignes Mesotheliom der Pleura. Da die Asbestverarbeitung erst in den achziger Jahren deutlich eingeschränkt wurde (die Weltproduktion hat eine unveränderte Höhe! - 2 Mio Tonnen/Jahr) ist noch für viele Jahre mit einer Zunahme des früher als selten angesehenen Pleuramesothelioms zu rechnen. Hochrisikogruppen sind Bauarbeiter, Zimmerleute und Elektriker.



Symptome

Praktisch immer weisen Lokalsymptome wie Atemnot, Schmerzen, hartnäckiger Husten oder Gewichtsverlust, selten auch Fieber auf ein fortgeschrittenes Krankheitbild hin. Häufig bestehen kleinere, durch eine Punktion nicht geklärte Pleuraergüsse (Flüssigkeitsansammlung um die Lunge).

Die meisten malignen Pleuramesotheliome werden erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Durch das flächenhafte Wachstum werden sie durch Thoraxröntgenaufnahmen oder zT. auch Computertomogrammen schlecht erfasst. Erst durch eine Thorakoskopie (Spiegelung des Brustkorbs) mit Entnahme einer Gewebsprobe (Biopsie) kann die Diagnose gestellt werden.


Thorakoskopie

Klinische Präsentation

Der Tumor kleidet im Krankheitsverlauf oft die gesamte innere Thoraxhöhle aus und mauert die Lunge bis auf ein kleines Restvolumen ein. Dieser Zustand wird durch einen Begleiterguß verschlimmert.
Infiltrationen der Brustwand und der Rippen kommen vor, insbesondere entlang Stichkanälen von Biopsien oder Ergußpunktionen. Metastasen sind häufiger als bisher angenommen. Die Überlebenszeit beträgt unbehandelt im Median 4 bis 12 Monate.


Ummauerung der Lunge

Typische Befunde

Hier die typischen Veränderungen im Röntgenbild oder Computertomogramm (CT)

Röntgenzeichen im Thoraxbild :
langgestreckte oder girlandenartige Pleuraverdickung
Dicke über 10 mm
Begleiterguß

CT-Zeichen :
die gesamte innere Thoraxwand umfassende Pleuraverdickung
noduläre Kontur (knotige)
Dicke über 10mm
Infiltration von Thoraxwand oder Zwerchfell



Diagnostik

Die meisten malignen Pleuramesotheliome werden leider immer noch in fortgeschrittenen Stadien entdeckt.
Häufig zeigt sich als Erstsymptom ein Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung im Brustkorb um die Lunge), deshalb muss jeder unklare Pleuraerguss weiter abgeklärt werden.
Die übliche Vorgehensweise ist:

1. Thoraxröntgenbild
2. Computertomographie der Lungen
3. Pleurapunktion (Ablassen des Erguss zur Zelluntersuchung)
4. Thorakoskopie (Spiegelung des Brustkorbs) mit Entnahme von Gewebe (Biopsie)
5. Pathologische Untersuchung des Gewebes (Histologie)

Aufgrund dieser Untersuchungen kann dann oft die Diagnose gestellt werden.

Bei nun gesicherter Diagnose sollte falls eine Operation als möglich erscheint eine genaue Stadieneinteilung erfolgen, wobei häufig eine Mediastinoskopie (Spiegelung des Raums hinter dem Brustbein) oder PET-Unterrsuchung zur Bestimmung von Lymphknotenmetastasen erfolgt.




Computertomographie

Stadieneinteilung

Eine korrekte Stadieneinteilung (Definition der Ausdehnung, Erfassung von Lymphknoten- und Fernmetastasen) des Tumors ist sehr schwierig, da der Tumor flächenhaft wächst und auch mit den modernsten Bildgebungsverfahren (Computertomographie, MRI und PET evtl. ergänzt durch Mediastinoskopie) die genauen Grenzen des Tumorwachstums nicht immer erfasst werden können.

Die Stadieneinteilung erfolgt nach dem TNM-System:
T - Tumorgrösse und Lokalisation
N - befallene Lymphknotenstationen
M - Fernmetastasen




T - Primärtumor 
T IA: Tumor auf einer Seite, Pleuraraum nicht verklebt, kein Befall des Brustfells  
T 1B: Befall des Lungen- und Brustfells, verstreute Tumorherde  
T 2: Tumorbefall aller Anteile des Lungen-/Brustfells, Zwerchfells oder Lungen  
T 3: Lokal sehr ausgedehnt (zB. Pleura, Faszie, Perikard), jedoch noch operabel  
T 4: lokal ausgedehnt, nicht operabel, Rippen-, Zwerchfell-, Herzbefall 
 
N - Lymphknotenmetastasen (LK) 
N x: keine Beurteilung möglich 
N 0: keine regionalen LK-Metastasen 
N 1: gleichseitige bronchopulmonale und hiläre LK-Metastasen 
N 2: subkarinäre und gleichseitige mediastinale LK-Metastasen 
N 3: gegenseitige LK-Metastasen 
 
M - Fernmetastasen 
M x: keine Beurteilung bezüglich Fernmetastasen möglich 
M 0: keine Fernmetastasen 
M 1: Fernmetasten vorhanden 



Therapien

Eindeutig wissenschaftliche Aussagen über das medizinisch wirksamste Therapiekonzept beim malignen Pleuramesotheliom sind nur mit grosser Einschränkung zu machen, da bisher keine prospektiven randomisierten Studien durchgeführt wurden, welche eine intensive symptom-orientierte Behandlung mit einer anderen Behandlungsart (Chirurgie, Chemotherapie, Bestrahlung, Kombination dieser Behandlungen) vergleichen.
Wie die untenstehende Tabelle (Ueberleben) zeigt, hat eine einzige Behandlungsmodalität wie Chirurgie allein, Bestrahlung allein (Radiotherapie) oder Chemotherapie mit einer Substanz allein kein Einfluss auf das Ueberleben.
In sehr frühen Stadien kommt eine sog. multimodale Therapie in Frage, bei der zuerst eine kombinierte Chemotherapie (Induktionsbehandlung) erfolgt, dann eine operative extrapleurale Pleuropneumonektomie (chirugische Entfernung des Lungenflügels inkl. Lungen- und Brustfell und des Zwerchfells auf der betroffenen Seite und Rekonstruktion des Zwerchfells mit Gore-Tex) durchgeführt wird und zusätzlich manchmal eine Bestrahlungstherapie als 3. Behandlungsart notwendig wird. Diese grosse 4-6 stündige Operation führt oft zu einer einschneidenden Lebensqualitätseinbusse (Verlust von 50% der Leistungsfähigkeit) und sollte nur bei sehr frühen Stadien an spezialisierten Zentren im Rahmen einer Studie erfolgen.
Der kombinierte Einsatz von modernen Zytostatika allein (medikamentöse Therapie über die Vene in regelmässigen Abständen) bewirkt in ca. 1/3 der Patienten eine vorübergehende teilweise Rückbildung des Tumors (Partialremission = Rückbildung der Tumormasse um mindestens 25%) und im Vergleich zu historischen Kontrollen eine verlängerte Ueberlebenszeit gegenüber einer nur symptom-orientierten Behandlung oder Chemotherapie mit nur einer Substanz. Eine Chemotherapie kann beim Auftreten von Beschwerden (Schmerzen, Husten, störende Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum etc.) durchgeführt werden.
Heilungen des malignen Pleuramesothelioms sind auch heute trotz Einsatz aller zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen eine rare Ausnahme!



Ueberleben

Nach retrospektiven Studien beträgt das mittlere Ueberleben zwischen 4-12 Monaten. In einer deutschen Studie mit 71 Patienten, die nur Symptom-orientiert ("best supportive care" behandelt wurden, betrug das mittlere Ueberleben 12.8 Monate mit einer Standardabweichung von 17 Monaten (10-28 Monate).
Die untenstehende Tabelle zeigt die in der Literatur zur Zeit angegebenen Ueberlebenszeiten bei verschiedenen Behandlungsmodalitäten (H. Patz et al., 2002).


Behandlung  Mittleres Ueberleben in Monaten 
Symptom-orientierte Pflege  ~ 6-8  
Thorakoskopische Verklebung des Lungen-/Brustfells (Pleurodese)  ~ 7-9 
Operative Entfernung des Lungen-/Brustfells (Pleurektomie)  ~ 13  
Pleurektomie/Brachytherapie  ~ 11 
Multimodale Therapie (Chemotherapie, Operation, evtl. Bestrahlung)  ~ 13-17 
Chirurgie/photodynamische Therapie  ~ 14  
Bestrahlung allein  ~ 8-15 
Chemotherapie mit 1 Substanz  ~ 6-9 
Kombinierte Chemotherapie  ~ 6-16