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Falls Sie selbst mit Asbest zu tun hatten, bitten wir Sie, sich mit nachfolgendem Formular anzumelden. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.
 

Personalien
 
Vorname
 
Nachname
 
Geburtsdatum
 
Strasse / Nr.
 
PLZ / Ort
 
Telefon
 
Fax
 
Mobile
 
E-Mail
 

 
Asbestexposition
 
Wo hatten Sie mit Asbest zu tun?
 
 
  privat
 
   
Tätigkeit(en): 		  

 
 
  beruflich
 
   
Tätigkeit(en): 		  
 
   
Arbeitgeber: 		  

 
Wann hatten Sie mit Asbest zu tun?
 
  Von    bis  

 


Fragen zu Ihrer Gesundheit
 
Haben Sie gesundheitliche Beschwerden durch die Asbestexposition?
 
 
  Nein
 
 
  Ja
 
   
Beschwerden: 		  
 
   
Diagnose: 		  

 
 
  Wann erfolgte die Diagnose?  

 


Anmeldung als Berufskrankheit
 
Falls Sie beruflich mit Asbest zu tun hatten: Wurde Ihre Krankheit als Berufskrankheit anerkannt?
 
 
  Ja
 
 
  Nein
 

Haben Sie die Krankheit bei der Unfallversicherung angemeldet?
 
 
  Ja, aber noch keinen Bescheid erhalten.
 
 
  Nein

 


Beratung durch den Verein für Asbestopfer und Angehörige
 
Wünschen Sie, dass wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen?
 
 
  Ja
 
 
  Nein