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Falls in Ihrem persönlichen Umfeld jemand von einer asbestbedingten Krankheit betroffen ist oder an einer asbestbedingten Krankheit gestorben ist, bitten wir Sie, sich mit nachfolgendem Formular anzumelden. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.
 

Personalien
 
Vorname
 
Nachname
 
Geburtsdatum
 
Strasse / Nr.
 
PLZ / Ort
 
Telefon
 
Fax
 
Mobile
 
E-Mail
 
In welcher Beziehung stehen Sie zum (direkt betroffenen) Asbestopfer? (Ehegatte, Kind etc.)
 
 

 


Angaben zur Person, auf die Sie sich beziehen (Asbestopfer)
 
 
  Die Person leidet an einer asbestbedingten Krankheit.
 
   
Beschwerden: 		  
 
   
Diagnose: 		  

 
 
  Wann erfolgte die Diagnose?  
 
 
 
  Sie ist an den Folgen einer asbestbedingten Krankheit gestorben.
 
   
Diagnose: 		  

 
 
  Todesdatum:  

 


Wo hatte die Person mit Asbest zu tun?
 
 
  privat
 
   
Tätigkeit(en): 		  

 
 
  beruflich
 
   
Tätigkeit(en): 		  
 
   
Arbeitgeber: 		  

 

 

Beratung durch den Verein für Asbestopfer und Angehörige
 
Wünschen Sie, dass wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen?
 
 
  Ja
 
 
  Nein